Borang RSK
(**Diisi dalam 2 salinan)

PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH PETALING UTAMA
    BORANG RAYUAN SEKOLAH KAWALAN
MURID WARGANEGARA

A. MAKLUMAT MURID

1. Nama : _______________________________________________________________________________

2. Tarikh Lahir : ________________________

3. No. KP / MyKID : ______________________________

4.. Alamat Tempat Tinggal :

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

5. No telefon ibu bapa/penjaga : _____________________________________

B. MAKLUMAT PENEMPATAN ASAL

1. Sekolah rendah Tahun 6: __________________________________________________________________

2. Sekolah Menengah yang telah ditempatkan : ___________________________________________________

C. MAKLUMAT RAYUAN SEMULA

SEKOLAH KAWALAN YANG DIMOHON	ALASAN
(bulatkan alasan seperti di bawah)	JARAK
(KM)	
1.	A / B / C / D / E		
2.	A / B / C / D / E		

                                 1.

Pilihan jawapan bagi alasan:

A. Ada abang, kakak dan penjaga di sekolah ini. [Sila serahkan bukti pengesahan sekolah]

B. Ada adik beradik berada di sekolah berdekatan. [Sila serahkan bukti pengesahan sekolah]
C. Ada kemudahan pengangkutan walaupun jauh. [Surat akuan ibubapa]
D. Ibu/bapa/pengjaga bekerja berdekatan sekolah. [Sila serahkan pengesahan Majikan]
E. Tinggal berhampiran dengan sekolah yang dipohon. [Bil utiliti/Perjanjian sewa]

*Kelulusan rayuan adalah berdasarkan kekosongan tempat sekolah yang dipohon.

		KEPUTUSAN RAYUAN:     DILULUSKAN  /  TIDAK DILULUSKAN

PERAKUAN IBU BAPA / PENJAGA				TANDATANGAN PEGAWAI PELULUS 

Dengan ini saya mengakui bahawa segala
keterangan di atas adalah benar					……………………………………………………..

…………………………………………………..
Tandatangan Ibubapa/Penjaga

DOKUMEN SOKONGAN:
1. SALINAN SIJIL LAHIR MURID
2. SALINAN KAD PENGENALAN MURID
3. SALINAN KEPUTUSAN UPSR 2016
4. BIL UTILITI

Nama :………………………………………...
No.KP :.………………………………………..
Tarikh :…………………………….

*SILA SERAHKAN BORANG RAYUAN SEKOLAH KAWALAN KEPADA PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH YANG BERKENAAN.
*KEPUTUSAN RAYUAN SEKOLAH KAWALAN ______________________________________________________